【精神病患 復元崎嶇路】什麼是最適切的治療? - 明周文化

【精神病患 復元崎嶇路】什麼是最適切的治療?

撰文: 陳伊敏     攝影: 明周攝影部

17 Jan 2015

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精神科醫生和臨牀心理學家兩者,如何定義精神病?在治療的路上,兩者又分別扮演着什麼角色?有關精神病,你知道多少?又或者,對它根本茫無頭緒?

醫管局資料,顯示截至2013年12月31日,醫管局精神科專科合共有337名醫生(包括精神科醫生)、2,368名精神科護士(包括社區精神科護士)、67名臨心理學家及230名職業治療師,提供各項住院、門診、日間訓練和社區精神科服務。

精神醫學發展成一個專科,至今不過100多年。相對於其他可以被明確診斷的疾病,精神疾病在醫學史上始終是一個尚待開發的領域。從醫者角度,何為最適切的治療?

3%成年人有嚴重精神病

根據青山醫院精神健康學院資料,香港常見的精神病包括:老人癡呆症、物質濫用(如酒精、鴉片、興奮劑等)有關的精神障礙、思覺失調、情緒病(包括抑鬱症及狂躁抑鬱症)、焦慮症(包括泛焦慮症、驚恐症、強迫症等)、飲食失調、兒童及青少年精神病(包括自閉症、過度活躍症等)。

精神科醫生曾繁光指出:「在本港的成年人口中,大概1%有精神分裂,1%至3%有躁狂抑鬱,每六個人當中有一個一生中會有中度抑鬱的情況。總括而言,3%有嚴重精神病。15%一生中會有某種程度的精神行為情緒問題。65歲人口每100個有四個老人癡呆症,到了八十歲則每100個中有二十個。」

12《精神疾病診斷與統計手冊》(簡稱DSM)是最常使用來診斷精神疾病的指導手冊之一。

私人執業精神科專科醫生曾繁光解釋, 精神病是一個人的「精神活動」出現異常,令自己和他人痛苦,無法在正常生活中運作(「精神活動」包括情緒反應、思想、專注能力、意志、記憶力、判斷力等)。從現代精神病學來看,基本上是腦部化學物質異常造成。每一種異常都會出現不同狀況,譬如精神分裂症是腦部「多巴胺」過度亢奮造成;血清素過分低落,則可能造成恐懼症、強迫症、驚恐症發作等。再深入看,也可能是腦部神經單元的發炎,導致神經傳遞質無法生產。為何會發炎呢?可能是長時間壓力、心理創傷,或者基因問題導致。而一旦發炎,就會帶來破壞,令腦部衍生的促進神經細胞健康的因子”BDNF”減少,所以神經細胞壞死了。治療就是用藥物「養肥」腦神經細胞,修復之後令神經傳遞質恢復正常。精神病就是深入到分子層面的腦部疾病,因此普通的電腦掃描、磁力共振,都看不到有結構性的壞死。

在治療方面,藥物和心理治療雙管齊下最為有效。曾繁光舉例說,例如有人害怕被拒絕,如果無人認同他,往往會陷入抑鬱和焦慮,這可能源於兩歲時的經歷埋藏在潛意識之中,那就要用心理治療的方式讓患者回到兩歲時去解決問題,病徵也會隨之消失。但他觀察到,並不是太多病人願意接受心理治療,因為治療時間較長。「抑鬱症病人接受心理治療,需要十六到二十五個星期才治好;如果用藥物治療,在四到六個禮拜後治好的機會,則是六至八成。」

記者試過陪伴康復者覆診,在會面的短短六分鐘當中,醫生向患者問着公式化的問題,又接聽了兩次電話。期間醫生大部分時間都注視着電腦,邊問邊打字。康復者說,「完全沒有感覺被關心,見醫生的目的只是為了拿藥。」

「醫生人手不足,見病人時間太短,對醫生來說是災難──如果不細緻用心觀察病人,便會錯過很多重要信息,決定如何繼續治療,因為表情、說話、情緒等各種細節都可反映出藥物的副作用。」曾繁光說,這源於香港開埠以來一直沒有精神健康政策,精神科服務的增加都是用鮮血來推動,每次出事了死人了,就增加一點點服務。「還不能算是頭痛醫頭──即使頭痛,只要不死就置之不理。」

曾繁光說,曾有NGO在小學推廣精神健康教育,請小朋友畫精神病人的形象。大部分孩子畫的病人都拿刀揮舞、將人頭砍下來、送入青山等駭人畫面,基本上與媒介的報道類似。只有兩三個孩子畫的是另類的,例如畫仁慈的老太太。「有孩子說精神病人也很可愛的。『以我姑姑為例,她經常送我上學。』」有孩子畫了一個鄰居,並說:「鄰居有精神分裂症,但她很好,很有禮貌。媽媽忙碌時,鄰居更會接我放學。」

為何會這樣呢?「 因為市民不覺得這是病,怕受歧視;病人和家人都不出聲,而以往醫生也不怎麼出聲。至於輪候時間太長、醫生見病人時間太短,都源於資源問題。說到底有沒有錢請醫療團隊、買新藥?如何訓練精神科醫生、訓練哪一種? 這都需要有政策。」

「精神病是常見疾病,但香港社會一直欠缺適當的關注和認識。大眾之所以對精神病好奇、害怕,皆因不認識。透過接觸,對精神病會有不同的看法。」

醫患比例失衡

私人執業精神科專科醫生麥永接指出,目前的精神科診斷主要透過「形容症狀」,由醫生臨技巧去斷症,抽血檢查及電腦掃描只是輔助性質。醫生會聆聽病人表述的感受和想法,觀察病人行為,以及親友對病者的觀察,收集病人背景資料等。「精神正常與不正常,並非黑白分明的界限。是否失常,除要了解患者的文化背景外,還要看具體的精神、情緒反應如何影響到社交、工作與生活。不過身體檢查也有必要,因一些身體疾病也可能表現出腦部或者精神科症狀。」

16私人執業精神科專科醫生麥永接說,對精神病的診斷,身體檢查也有必要,因一些身體疾病也可能表現出腦部或者精神科症狀。

但本港投放在精神健康的資源一直不足,單是醫生與患者的比例失衡便可見一斑。「以國際標準,一萬人配一個精神科專科醫生;香港700萬人,有300多個精神科醫生,即兩萬人才分得一名醫生。公立醫院醫生太忙,已經是不爭的事實,與病人相處時間永遠不夠。」麥永接過去的經驗是,一天上午看三十個症,每位患者大概五、六分鐘,同時還要處理病房事務,不得不打斷與患者的對話,醫生也未必可以長期跟進同一個病人;一旦換醫生就要重新適應,對病人來說也很困難。

他說,最令醫生頭疼的,是不信任醫生、不肯吃藥的病人,例如有一些精神分裂症的患者可能缺乏病識感,每次復發才吃藥,便會成為大問題。病情穩定時藥物可以調節劑量,但是如果患者自行停藥,再復發時便不得不增加劑量,於是副作用更大,也增加了患者對藥物的抗拒。「每一次復發可能對大腦傷害更深,愈來愈難醫。」

Care重於Cure

東區尤德夫人那打素醫院精神科顧問醫生楊位爽還記得,二十多年前,有個病人出現被害妄想症,前來門診時也帶刀防身。相比其他專科醫生,精神科專科醫生面對的病人可能與眾不同,他們或許不合作、不主動求醫,不會像其他科病人般,將情況全部攤開來,所以精神科醫生要善於挖掘,從蛛絲馬迹去了解病人;不只是純粹談病徵,而是從日常生活話題入手。鼓勵家人陪伴一起來看病,可以獲得更多背景資料。

「就像糖尿病、心臟病等長期病患,精神病患也要與病一起生活,不該將未處理的症狀包起來,如一直背負在肩上的櫃子。就像近視的人要接受戴眼鏡,摘下眼鏡看不清楚,但肯戴的話,還可以做很多事。」楊位爽說,嚴重精神病治療的方向不在根治,並非cure,而是care。藥物可以控制病徵,減少症狀對病人的騷擾, 維持穩定狀態。「每次病發對腦部的傷害就像地雷炸開了坑,修補起來不容易。」

治療精神病患,預防復發很關鍵。楊位爽比喻道,就像預防颱風,當十號風球來襲時,風暴當中自然難以抑止;但在一號、三號風球時,若能察覺先兆,及早做好防風措施,一旦十號風球來時也就不會措手不及。他說,精神分裂病的陽性症狀如幻覺和妄想,藥物都可以幫到;但要處理陰性症狀例如退縮、缺乏動力等,則更具挑戰性,需要團隊合作,例如護士、職業治療師、家人、社區支援。如果僅僅追求減輕病徵、不發病,也是不完整的,因為治療目標並非要讓病人每天昏睡或躲在家裏,而是要保持一定的生活質素,包括重建生活、重返社區、重投工作,懂得處理壓力、與人相處,才稱得上真正的復元。

他最擔心的是在治療過程中不肯覆診的病人,還有在社區中的隱蔽患者。目前本港醫療系統的服務主要針對重症患者,病情輕微的多數人則被忽略。無幻覺、無傷人並不代表無危機。患者遭受焦慮、抑鬱、失眠等折磨,同樣痛苦。另外處理雙重病患如人格障礙、濫藥、智障等挑戰性個案亦不容易。目前醫療服務未夠細緻,如「批發式」,難以分門別類處理。

與病人分享知識

臨牀心理學家又如何看精神病? 復元過程中,心理治療又扮演什麼角色?

「精神病,複雜得不得了!目前我們都只是瞎子摸象。」 養和醫院臨牀醫療心理學中心主任李永浩說,精神科藥物主要是控制徵狀,但醫好了徵狀,是否就等於醫好了病?「最近有研究顯示,吃抗抑鬱藥的很大副作用是令人失去了生活質素,即使沒有不開心,也沒有覺得開心,會空白、無感覺。」

在李永浩看來,從心理學上看精神病與精神醫學差別不大,都是希望對病人有所幫助。但一個人有精神病症狀,要醫治與否,需要看兩個指標:第一是對個人帶來莫大的痛苦;第二則是個人功能不能發揮得到,在生活中無法扮演原本的角色。

單純靠吃藥,病人很容易翹起雙手變得被動。心理學的介入就是要鼓勵病人積極參與,提升病人動機:「最終不是叫病人吃藥,而是要病人認同吃藥。」他舉例說,嚴重精神病如躁鬱症,一時天堂一時地獄,情緒波幅很大,一定要吃藥收窄波幅。但如果整個治療只局限於精神科,每次只是十到十五分鐘的診症時間,最大的錯失就是病人可能不再吃藥!因為「症狀消失了怎麼還吃藥?」

李永浩猶記得,有一位思覺失調的病人,不斷復發,不斷進出門診,一入院很快又好,原來是舊藥的副作用令他翻白眼、流口水。家人太心痛, 轉而請私家醫生開了新藥。但因為新藥很貴,家人將之放入雪櫃「珍而重之」,等病人無法入睡才吃藥,從而忽略持續用藥的重要性。「無人向病人和家人解釋這病是怎麼一回事、以及為何要吃藥。精神科最大的弊端就是,沒有習慣把知識與病人分享。」

13藥物只是控制病症,涉及人生更深層次的部分,並非靠藥物可以觸及。

他以驚恐症的研究結果為例,單吃藥和單做心理治療的治療初期效果,大致相同。但在一年之後,單純吃藥的個案,復發機率遠大於做心理治療。「因為病人不知道病是怎麼一回事,有什麼誘因導致。」

在他看來,心理治療有兩個目標,一是盡快不用在治療室見到病人,二是將足夠的知識與病人和家人分享,令病人本身成為一個好的心理學家,明白病理同時以積極的態度把學到的付諸實踐。「精神病幾乎沒法根治,但心理學家的責任是保護病人,減低他們復發的機會,和讓他們洞悉復發的先兆。歸根究柢,除了藥物/化學治療,還要幫助病人建立抗壓與自治能力,學習如何不被生活中的壓力觸及自己的脆弱點而引致復發。」

以病人而非病為中心

李永浩一針見血地指出,香港的醫療系統,往往看到的是「精神病人」而不是「人」,焦點在「症狀」而非人的需要。用精神科、職業治療、心理學等專業去治病,是很分裂的。「以病人為中心,還是以病為中心呢?一百個人有同一個病,一百個人都不一樣。」

「醫治精神病的路很是艱巨的,不要妄想用一個專科可以處理,精神病是關乎認識生命、學曉如何做人、如何處理生活上每個人必然面對的失落和壓力的課題 。」病人總是竭力排斥一些他不喜歡的東西,例如「驚恐」,雖然拿不走,但可以減少付出的代價。「提升對症狀的容忍,不要做任何事去對抗,而是接納其存在,症狀可能會自然消失,因為你對症狀的害怕和緊張,都會成為滋養症狀的食糧。一旦你不害怕、不緊張了,它也就沒有了食糧。」

他觀察到,很多精神病人其實很疲累。病人要對醫生投以信任,才會觸及內心深處,例如有位病人曾向他坦白,被罪疚感折磨到想尋死,因為小時候看過妹妹洗澡,景象幾十年後仍然浮現出來,覺得自己十惡不赦。一個人的內心有心結,窮一生的力量去壓住,就好像海面的浮波一樣,用力按下去,一鬆懈就會反彈起來,難以應付。「 而這一切,都是藥物所無法觸及的。」

(刊於《明周》2410期〈精神病患復元崎嶇路〉)


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